Kemoterapi untuk Leukemia Limfositik Akut

Leukemia limfositik akut (ALL) juga dipanggil leukemia limfoblastik akut. "Akut" bermaksud bahawa leukemia boleh berkembang dengan cepat dan, jika tidak dirawat, boleh membawa maut dalam masa beberapa bulan. "Lymphocytic" bermaksud ia berkembang daripada bentuk awal (tidak matang) limfosit, sejenis sel darah putih.

SEMUA bermula di sumsum tulang (bahagian dalam lembut tulang tertentu, tempat sel darah baru dibuat). Selalunya, sel leukemia menyerang darah dengan cepat. Mereka juga kadangkala boleh merebak ke bahagian lain badan, termasuk nodus limfa, hati, limpa, sistem saraf pusat (otak dan saraf tunjang), dan buah zakar (pada lelaki). Sesetengah kanser juga boleh bermula di organ ini dan kemudian merebak ke sumsum tulang, tetapi kanser ini bukan leukemia.

Jenis kanser lain yang bermula dalam limfosit dikenali sebagai limfoma (sama ada limfoma bukan Hodgkin atau limfoma Hodgkin). Walaupun leukemia seperti SEMUA terutamanya menjejaskan sumsum tulang dan darah, limfoma terutamanya menjejaskan nodus limfa atau organ lain (tetapi mungkin juga melibatkan sumsum tulang). Kadangkala sukar untuk mengetahui sama ada kanser limfosit adalah leukemia atau limfoma. Biasanya, jika sekurang-kurangnya 20% daripada sumsum tulang terdiri daripada limfosit kanser (dipanggil limfoblas, atau hanya letupan), penyakit itu dianggap leukemia.

persefahaman leukemia limfositik akut

Limfosit adalah sel utama yang membentuk tisu limfa, bahagian utama sistem tonsil. Tisu limfa terdapat dalam nodus limfa, timus, limpa, tonsil, dan adenoid dan tersebar di seluruh sistem pencernaan dan pernafasan serta sumsum tulang.

Limfosit berkembang daripada sel yang dipanggil limfoblas untuk menjadi matang, sel melawan jangkitan. Terdapat 2 jenis utama limfosit:

• Limfosit B (sel B): Sel B membantu melindungi badan dengan membuat protein yang dipanggil antibodi. Antibodi melekat pada kuman (bakteria, virus, dan kulat) dalam badan, yang membantu sistem imun memusnahkannya.
• Limfosit T (sel T): Terdapat beberapa jenis sel T, masing-masing mempunyai tugas khas. Sesetengah sel T boleh memusnahkan kuman secara langsung, manakala yang lain memainkan peranan sama ada dalam meningkatkan atau memperlahankan aktiviti sel sistem imun yang lain.

Leukemia limfositik akut berkembang daripada bentuk awal limfosit. Ini boleh bermula sama ada dalam sel B awal atau sel T pada peringkat kematangan yang berbeza.

Anggaran Persatuan Kanser Amerika untuk leukemia limfositik akut (SEMUA) di Amerika Syarikat untuk tahun 2024 (termasuk kedua-dua kanak-kanak dan orang dewasa) adalah:

• Kira-kira 6,550 kes baharu SEMUA (3,590 lelaki dan 2,960 perempuan)
• Kira-kira 1,330 kematian daripada SEMUA (640 lelaki dan 690 perempuan)

Risiko untuk mendapat leukemia limfositik akut L adalah paling tinggi pada kanak-kanak yang berumur kurang daripada 5 tahun. Risiko kemudian menurun secara perlahan sehingga pertengahan 20-an dan mula meningkat semula secara perlahan selepas umur 50 tahun. Secara keseluruhan, kira-kira 4 daripada setiap 10 kes SEMUA adalah pada orang dewasa.

Subjenis Leukemia Limfositik Akut (SEMUA)

Sistem Pertubuhan Kesihatan Sedunia (WHO), yang paling terkini dikemas kini pada 2016, termasuk beberapa faktor ini untuk cuba mengklasifikasikan SEMUA dengan lebih baik. Sistem WHO membahagikan SEMUA kepada beberapa kumpulan:

sel B Leukemia limfositik akut 

Sel B SEMUA dengan kelainan genetik tertentu (perubahan gen atau kromosom)

• B-sel SEMUA dengan hypo-diploidy (sel leukemia mempunyai kurang daripada 44 kromosom [sel normal mempunyai 46])
• Sel B SEMUA dengan hiperdiploidi (sel leukemia mempunyai lebih daripada 50 kromosom)
• Sel B SEMUA dengan translokasi antara kromosom 9 dan 22 [t(9;22)] (kromosom Philadelphia, yang mencipta BCR-ABL1 gen gabungan)
• Sel B SEMUA dengan translokasi antara kromosom 11 dan kromosom lain
• Sel B SEMUA dengan translokasi antara kromosom 12 dan 21 [t(12;21)]
• Sel B SEMUA dengan translokasi antara kromosom 1 dan 19 [t (1;19)]
• Sel B SEMUA dengan translokasi antara kromosom 5 dan 14 [t(5;14)]
• Sel B SEMUA dengan amplifikasi (terlalu banyak salinan) bahagian kromosom 21 (iAMP21)
• SEMUA sel B dengan translokasi yang melibatkan kinase tirosin atau reseptor sitokin tertentu (juga dikenali sebagai "SEMUA seperti BCR-ABL1")

 B-sel SEMUA, tidak dinyatakan sebaliknya

T-sel  Leukemia limfositik akut 

• Leukemia limfoblastik prekursor sel T awal

 Leukemia limfositik akut  bukanlah kanser biasa, menyumbang kurang daripada separuh daripada 1% daripada semua kanser di Amerika Syarikat. Risiko seumur hidup purata seseorang untuk mendapat SEMUA adalah kira-kira 1 dalam 1,000. Risiko adalah lebih tinggi sedikit pada lelaki berbanding wanita dan lebih tinggi pada orang kulit putih berbanding orang Afrika Amerika.

Kebanyakan tanda dan gejala leukemia limfositik akut  adalah akibat daripada kekurangan sel darah normal, yang berlaku apabila sel leukemia menyesakkan sel-sel pembentuk darah normal dalam sumsum tulang. Kekurangan ini muncul pada ujian darah, tetapi ia juga boleh menyebabkan gejala, termasuk:

• Rasa letih
• Rasa lemah
• Rasa pening atau pening
• Sesak nafas
• Kulit pucat
• Jangkitan yang tidak hilang atau terus datang kembali
• Lebam (atau bintik merah atau ungu kecil) pada kulit
• Pendarahan, seperti pendarahan hidung yang kerap atau teruk, gusi berdarah, atau pendarahan haid yang banyak pada wanita

pesakit dengan leukemia limfositik akut  juga sering mempunyai beberapa gejala tidak spesifik. Ini boleh termasuk:

• Berat badan
• Demam
• Berpeluh malam
• Hilang selera makan

Gejala umum

Bengkak di perut: Sel leukemia mungkin terkumpul di dalam hati dan limpa, menjadikannya lebih besar. Ini mungkin dilihat sebagai kenyang, bengkak perut, atau perasaan kenyang selepas makan hanya sedikit. 

Nodus limfa yang diperbesarkan: SEMUA yang telah merebak ke nodus limfa berhampiran dengan permukaan badan (seperti di bahagian tepi leher, di pangkal paha atau di kawasan ketiak) mungkin dilihat sebagai ketulan di bawah kulit. 

Sakit tulang atau sendi: Kadangkala sel leukemia terkumpul berhampiran permukaan tulang atau di dalam sendi, yang boleh menyebabkan sakit tulang atau sendi

Merebak ke organ lain

    Kurang kerap, SEMUA merebak ke organ lain: 

• If Leukemia limfositik akut  merebak ke otak dan saraf tunjang, ia boleh menyebabkan sakit kepala, lemah, sawan, muntah, masalah keseimbangan, kelemahan otot muka atau kebas, atau penglihatan kabur.
•  Ia mungkin merebak di dalam dada, di mana ia boleh menyebabkan pengumpulan cecair dan kesukaran bernafas.
• Jarang, ia boleh merebak ke kulit, mata, buah zakar, ovari, buah pinggang atau organ lain

Gejala daripada timus yang diperbesarkan

  . Subjenis sel T bagi Leukemia limfositik akut   sering menjejaskan timus, iaitu organ kecil di tengah dada di belakang sternum (tulang dada) dan di hadapan trakea (tenggorokan). 

Vena cava superior (SVC), urat besar yang membawa darah dari kepala dan lengan kembali ke jantung, melewati di sebelah timus. Jika timus membesar, ia mungkin menekan SVC, menyebabkan darah "sandar" dalam urat. Ini dikenali sebagai sindrom SVC. Ia boleh membawa maut. Ia boleh menyebabkan:

• Bengkak di muka, leher, lengan dan bahagian atas dada (kadang-kadang dengan warna merah kebiruan)
• Sakit kepala
• Pening
• Perubahan dalam kesedaran jika ia menjejaskan otak

Diagnosis Leukemia limfositik akut 

Tiada ujian khas yang disyorkan untuk mengesan leukemia limfositik akut (SEMUA) lebih awal. Cara terbaik untuk mencari leukemia awal adalah melaporkan sebarang tanda atau gejala leukemia yang mungkin. .Sesetengah orang diketahui mempunyai risiko akut yang lebih tinggi leukemia limfositik (atau leukemia lain) disebabkan oleh gangguan genetik seperti sindrom Down atau kerana mereka sebelum ini dirawat dengan ubat kemoterapi atau radiasi tertentu. Kebanyakan doktor mengesyorkan agar mereka menjalani pemeriksaan perubatan yang berhati-hati dan kerap. Risiko leukemia, walaupun lebih besar daripada populasi umum, masih sangat rendah bagi kebanyakan orang ini. 

Tanda dan gejala tertentu boleh mencadangkan bahawa seseorang mungkin menghidap leukemia limfositik akut (ALL), tetapi ujian diperlukan untuk mengesahkan diagnosis.

Sejarah perubatan dan pemeriksaan fizikal

Ujian yang digunakan untuk mendiagnosis dan mengelaskan SEMUA

• Ujian darah
• Ujian kimia darah
• Kiraan darah lengkap (CBC) dan smear darah periferal
• Ujian sumsum tulang
• Aspirasi sumsum tulang 
• Biopsi sumsum tulang 

Ujian makmal: Satu atau lebih daripada ujian makmal berikut boleh dilakukan pada sampel untuk mendiagnosis AML dan/atau untuk menentukan subjenis khusus SEMUA.

Peperiksaan rutin dengan mikroskop

Menentukan berapa peratus sel dalam sumsum tulang adalah letupan adalah sangat penting. Diagnosis SEMUA secara amnya memerlukan sekurang-kurangnya 20% sel dalam sumsum tulang adalah letupan. Dalam keadaan biasa, letupan tidak membentuk lebih daripada 5% daripada sel sumsum tulang.

Kadangkala hanya mengira dan melihat sel tidak memberikan diagnosis yang pasti, dan ujian makmal lain diperlukan.

Sitokimia: Ia memerlukan penggunaan pelbagai kaedah untuk menyetempatkan komponen kimia sel dan organel sel pada bahagian histologi nipis.

Sitometri aliran dan imunohistokimia: Sitometri aliran ialah teknik yang memeriksa sel individu yang digantung dalam larutan untuk menentukan dimensi, bentuk dan penanda permukaan yang berbeza. Sebaliknya, bahagian tisu boleh divisualisasikan menggunakan imunohistokimia, kaedah yang mengenal pasti protein atau antigen tertentu.

Ujian kromosom: Ujian ini mendiagnosis keadaan sistem darah dan limfa tertentu, penyakit keturunan, dan kecacatan kelahiran.

Sitogenetik: Ia termasuk memeriksa struktur molekul DNA di dalam nukleus sel.

Hibridisasi in situ pendarfluor (FISH): Kuar pendarfluor yang melekat pada kawasan tertentu bagi jujukan asid nukleik dengan tahap pelengkap jujukan yang tinggi digunakan dalam teknik sitogenetik molekul yang dikenali sebagai hibridisasi in situ pendarfluor (FISH). 

Tindak balas rantai polimerase (PCR): Ia membolehkan penyelidik untuk menguatkan jumlah DNA yang sangat kecil, atau sebahagian daripadanya, untuk membolehkan analisis mendalam. 

Ujian molekul dan genetik lain  Mereka boleh menawarkan bukti penyakit dalaman atau mengenal pasti faktor risiko genetik untuk penyakit tertentu.

Lain-lain jenis ujian makmal yang lebih baharu juga boleh dilakukan pada sampel untuk mencari gen tertentu atau perubahan lain dalam sel leukemia.

Tusukan lumbar (tusukan tulang belakang): Tusukan lumbar, kadangkala dirujuk sebagai tusukan tulang belakang, ialah operasi perubatan di mana cecair serebrospinal (CSF) diekstrak daripada saluran tulang belakang menggunakan jarum. Cecair jernih yang dikenali sebagai CSF menyelubungi dan melindungi otak dan saraf tunjang.

Ujian pengimejan

X-ray: X-ray bertenaga dan boleh menembusi kebanyakan bahan, termasuk badan, yang menjadikannya berharga untuk mencipta imej organ dan tisu dalam.

Imbasan tomografi berkomputer (CT): Imbasan tomografi berkomputer (CT) menghasilkan keratan rentas bahagian dalam badan, termasuk tulang, saluran darah dan tisu lembut, menggunakan sinar-x berturut-turut.

Imbasan pengimejan resonans magnetik (MRI): MRI menghasilkan imej terperinci halus organ dan tisu badan dengan menggunakan gelombang radio dan medan magnet.

Tidak seperti pengimbas CT, mesin MRI lebih sempit dan lebih dalam, jadi anda berbaring di atas meja yang meluncur ke dalamnya. Magnet MRI menghasilkan bunyi ketukan atau ketukan yang kuat.

Ultrasound: Gelombang bunyi frekuensi tinggi digunakan dalam ultrasound untuk mencipta imej organ dan struktur dalaman.

Rawatan

Kemoterapi untuk Leukemia Mieloid Akut (AML)

Fasa Rawatan

Rawatan myeloid akut Leukemia Mieloid biasanya dibahagikan kepada fasa:

• Induksi adalah fasa pertama rawatan. Ia pendek dan intensif, biasanya berlangsung kira-kira seminggu. Matlamatnya adalah untuk membersihkan darah daripada sel leukemia (letupan) dan mengurangkan bilangan letupan dalam sumsum tulang kepada normal.
• Penggabungan adalah kemo yang diberikan selepas pesakit pulih daripada induksi. Ia bertujuan untuk membunuh sebilangan kecil sel leukemia yang masih ada tetapi tidak dapat dilihat kerana jumlahnya sangat sedikit. Untuk penyatuan, kemo diberikan dalam kitaran, dengan setiap tempoh rawatan diikuti dengan tempoh rehat untuk membolehkan masa badan pulih.
• Dalam fasa ketiga, dipanggil penyelenggaraan (atau selepas penyatuan), dos kemoterapi yang rendah (atau rawatan lain) diberikan selama beberapa bulan atau tahun selepas penyatuan selesai. Ini sering digunakan untuk merawat leukemia promyelocytic akut (APL), dan kadang-kadang digunakan untuk jenis lain juga.

Ubat yang digunakan untuk Rawatan:  Ubat kemo yang paling kerap digunakan untuk merawat adalah gabungan: 

• Cytarabine (cytosine arabinoside atau ara-C)
• Ubat antrasiklin, seperti daunorubicin (daunomycin) atau idarubicin

Ubat kemoterapi lain yang boleh digunakan untuk merawat AML termasuk:

• Cladribine (2-CdA)
• Fludarabine
• Mitoksantron
• Etoposide (VP-16)
• 6-thioguanine (6-TG)
• Hidroksiurea
• Ubat kortikosteroid, seperti prednison atau dexamethasone
• Methotrexate (MTX)
• 6-mercaptopurine (6-MP)
• Azacitidine
• Decitabine

Ini boleh menjejaskan beberapa sel normal dalam badan, yang boleh membawa kepada kesan sampingan. Kesan sampingan kemoterapi bergantung kepada jenis dan dos ubat yang diberikan dan berapa lama ia diambil. Kesan sampingan boleh termasuk:

• Keguguran rambut
• Luka mulut
• Hilang selera makan
• Loya and muntah-muntah
• Cirit birit atau sembelit

Ubat kemo juga menjejaskan sel normal dalam sumsum tulang, yang boleh menurunkan jumlah sel darah. Ini boleh membawa kepada:

• Peningkatan risiko jangkitan (daripada mempunyai terlalu sedikit sel darah putih normal)
• Mudah lebam atau berdarah (daripada mempunyai terlalu sedikit platelet darah)
• Keletihan dan sesak nafas (daripada mempunyai terlalu sedikit sel darah merah)

Kesan sampingan ubat tertentu: Ubat tertentu mempunyai beberapa kemungkinan kesan sampingan tertentu. Sebagai contoh:

• Dos cytarabine yang tinggi boleh menyebabkan kekeringan pada mata dan kesan pada bahagian otak tertentu, yang boleh menyebabkan masalah dengan koordinasi atau keseimbangan. Dos ubat mungkin perlu dikurangkan atau dihentikan sama sekali jika kesan sampingan ini muncul.
• Antrasiklin (seperti daunorubicin atau idarubicin) boleh merosakkan jantung, jadi ia mungkin tidak digunakan pada seseorang yang sudah mempunyai masalah jantung.

Jika kesan sampingan yang serius berlaku, kemoterapi mungkin perlu dikurangkan atau dihentikan, sekurang-kurangnya untuk masa yang singkat. Pemantauan yang teliti dan pelarasan dos ubat adalah penting kerana beberapa kesan sampingan boleh bertahan lama.

Sindrom lisis tumor: Kesan sampingan kemoterapi ini boleh berlaku pada pesakit yang mempunyai sejumlah besar sel leukemia dalam badan, terutamanya semasa fasa induksi rawatan. Apabila kemo membunuh sel-sel ini, ia akan pecah dan melepaskan kandungannya ke dalam aliran darah. Ini boleh mengatasi buah pinggang, yang tidak dapat menyingkirkan semua bahan ini sekaligus. Jumlah lebihan mineral tertentu juga boleh menjejaskan jantung dan sistem saraf. Ini boleh dicegah dengan memberi cecair tambahan semasa rawatan dan dengan memberi ubat tertentu, seperti bikarbonat, allopurinol, dan rasburicase, yang membantu badan menyingkirkan bahan-bahan ini.

Pendekatan rawatan biasa

Ubat Terapi Sasaran untuk Leukemia Mieloid Akut (AML)

• Perencat FLT3: Dalam sesetengah orang dengan AML, sel leukemia mempunyai perubahan (mutasi) dalam gen FLT3. Gen ini membantu sel membuat protein (juga dipanggil FLT3) yang membantu sel berkembang. Dadah yang menyasarkan protein FLT3 boleh membantu merawat beberapa leukemia ini. 
• Midostaurin (Rydapt) dan quizartinib (Vanflyta) ialah perencat FLT3 yang boleh digunakan bersama dengan ubat kemoterapi tertentu untuk merawat orang dewasa yang baru didiagnosis yang sel leukemianya mempunyai mutasi dalam gen FLT3.
• Gilteritinib (Xospata) boleh digunakan untuk merawat orang dewasa yang sel leukemianya mengalami mutasi dalam gen FLT3 dan yang AMLnya tidak bertambah baik pada rawatan sebelumnya atau telah berulang (kembali).

Ubat ini dimakan secara lisan sekali atau dua kali sehari.

• Inhibitor IDH: Dalam sesetengah orang dengan AML, sel leukemia mempunyai mutasi sama ada dalam gen IDH1 atau IDH2. Gen ini membantu sel membuat protein tertentu, yang juga dipanggil IDH1 dan IDH2. Mutasi dalam salah satu gen ini boleh menghentikan sel darah daripada matang seperti biasa.

• Dadah yang disasarkan yang dipanggil perencat IDH boleh menyekat protein IDH ini. Ubat-ubatan ini nampaknya berfungsi dengan membantu sel leukemia matang (membeza) menjadi sel yang lebih normal. Oleh sebab itu, mereka kadangkala dirujuk sebagai agen pembezaan.
• Ubat ini boleh digunakan untuk merawat AML dengan IDH1 or IDH2 mutasi. Doktor anda boleh menguji darah atau sumsum tulang anda untuk melihat sama ada sel leukemia anda mempunyai salah satu mutasi ini.

Ubat ini dimakan secara lisan sekali atau dua kali sehari. Kesan sampingan yang biasa boleh termasuk loya, muntah, cirit-birit, keletihan, sakit sendi, sesak nafas, peningkatan tahap bilirubin (bahan yang terdapat dalam hempedu), dan kehilangan selera makan. 

• Gemtuzumab ozogamicin (Mylotarg): Terapi sasaran ini terdiri daripada antibodi monoklonal (protein imun buatan makmal) yang dikaitkan dengan ubat kemoterapi. Sekali di dalam badan, antibodi melekat pada protein yang dipanggil CD33, yang terdapat pada kebanyakan sel AML. Antibodi bertindak seperti isyarat homing, membawa ubat kemo ke sel leukemia, di mana ia memasuki sel dan membunuhnya apabila mereka cuba membahagikan kepada sel baru. Kesan sampingan yang kurang biasa tetapi lebih serius boleh termasuk:

• Kerosakan hati yang teruk, termasuk penyakit veno-occlusive (penyumbatan urat dalam hati),
• Reaksi semasa infusi (serupa dengan tindak balas alahan). Anda mungkin akan diberi ubat sebelum setiap infusi untuk membantu mencegahnya.
• Jangkitan serius atau mengancam nyawa, terutamanya pada orang yang telah menjalani pemindahan sel stem
• Perubahan dalam irama jantung
• Perencat BCL-2: Venetoclax (Venclexta) menyasarkan BCL-2, protein dalam sel kanser yang membantu mereka hidup lebih lama daripada yang sepatutnya. Ubat ini boleh digunakan dengan kemoterapi pada orang dengan AML yang baru didiagnosis yang berumur 75 tahun ke atas atau yang tidak cukup sihat untuk bertolak ansur dengan kemoterapi yang kuat. Ia dimakan secara lisan sekali sehari.
• Kesan sampingan boleh termasuk tahap rendah sel darah putih tertentu (neutropenia), jumlah sel darah merah yang rendah (anemia), cirit-birit, loya, pendarahan, kiraan platelet rendah (trombositopenia), dan rasa letih. Kesan sampingan yang kurang biasa tetapi lebih serius boleh termasuk radang paru-paru dan jangkitan serius yang lain.

Perencat laluan landak

 Leukemia myeloid akut  sel boleh mempunyai mutasi (perubahan) dalam gen yang merupakan sebahagian daripada laluan isyarat sel yang dipanggil landak. Laluan landak adalah penting untuk perkembangan embrio dan janin dan penting dalam sesetengah sel dewasa, tetapi ia boleh menjadi terlalu aktif dalam sel leukemia.

Glasdegib (Daurismo) ialah ubat yang menyasarkan protein dalam laluan ini. Ia boleh digunakan dengan kemoterapi pada orang dengan AML yang baru didiagnosis yang berumur 75 tahun atau lebih atau yang tidak cukup sihat untuk bertolak ansur dengan kemo yang kuat. Dalam kumpulan ini, ia telah ditunjukkan untuk membantu orang hidup lebih lama.

Ia dimakan secara lisan sekali sehari.

Kesan sampingan boleh termasuk sakit otot dan tulang, keletihan, bilangan sel darah putih rendah (neutropenia), bilangan sel darah merah rendah (anemia), pendarahan, loya, kiraan platelet rendah (trombositopenia), dan kemerahan atau luka di dalam mulut. 

Oleh kerana laluan landak menjejaskan perkembangan janin, ubat ini tidak boleh diambil oleh wanita yang hamil atau boleh hamil. Tidak diketahui sama ada ia boleh membahayakan janin jika diambil oleh pasangan lelaki. Sesiapa yang mengambil ubat ini harus menggunakan kawalan kelahiran yang boleh dipercayai semasa dan untuk beberapa waktu selepas rawatan.

Kesimpulan

Kesimpulannya, leukemia limfositik akut (ALL) berkembang dengan cepat daripada limfosit yang tidak matang dalam sumsum tulang dan boleh merebak ke organ lain. Kemoterapi adalah rawatan biasa untuk penyakit ini dan melibatkan beberapa fasa untuk membasmi sel leukemia, yang boleh membawa kepada kesan sampingan yang menjejaskan sel normal dan kiraan sel darah.

Kami di Edhacare menyediakan pelan rawatan perubatan yang berpatutan dan boleh disesuaikan tanpa mengorbankan penjagaan berkualiti tinggi. Dapatkan butiran yang boleh dipercayai dan tepat tentang diagnosis anda dan rawatan yang tersedia di India. 

Tempah janji temu kesihatan anda dengan pakar kami. Klik untuk Tempah Janji Temu.